外伤致脑动脉瘤一例分析/韩强

作者:法律资料网 时间:2024-07-12 11:19:32   浏览:8873   来源:法律资料网
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外伤致脑动脉瘤一例分析
韩强 武俊岭

1、案例:
王某,男,47岁,农民。2005年5月18日王某乘出租车回家途中与另一大货车相撞,出租车报废,王某伤及头部及左上肢,当场神志不清,右外耳道血性液外溢,下颌部肿胀、畸形,可及骨擦音,急送当地医院CT检查:左额、颞部,大脑镰旁硬膜下血肿,下颌骨骨折,住院治疗。4天后转入上级医院以脑挫裂伤、颅内血肿继续对症治疗,好转后出院。出院后损伤处恢复中,无异常表现,但伤后10月余王某突然出现双眼复视,经入院眼科治疗无好转,行CTA检查显示:胼周动脉瘤(瘤体位于大脑镰下方左胼周动脉起始部,左胼周动脉为右胼周动脉向左侧发出变异支迂曲形成,横跨大脑镰下方),结合外伤史诊为外伤性动脉瘤,并行手术切除。
活体检验:T37.10,P72次/分,R18次/分、BP118/75mmHg。中年男性,神志清,精神可,语言流利,头颅无畸形,下颌缘横行长4.0cm疤痕,其右下缘斜形长3.2cm疤痕,右腕关节活动受限。
2、讨论
40-60岁是颅内动脉瘤的高发年龄,颅内动脉瘤80%发生在willis动脉环的前部,发生在willis动脉环后部的不到20%,脑动脉瘤的发生原因可以分为先天性、脑动脉硬化性、感染性及损伤性,前两种占98%以上,后两种不到2%。动脉瘤的主要危害是破裂造成颅内出血,常发病突然,发病时剧烈头痛,伴呕吐、意识不清,抽搐、大量出汗等,脑动脉瘤的诊断主要依靠脑血管造影检查,脑动脉瘤的治疗主要依靠手术。
本例伤者王某年龄47岁正处脑动脉瘤高发年龄阶段。经调查王某既往身体健康,生活规律,无心脑血管疾病,一直从事木工工作。受伤后经医院CT检查显示:左额、颞部,大脑镰旁硬膜下血肿,下颌骨骨折。未见有明显脑血管瘤形成,结合对伤者伤前情况的调查可以排除原有脑动脉瘤的可能。伤后10月余伤者出现双眼复视经眼科治疗无好转的情况下,经CTA检查发现胼周动脉瘤为真性动脉瘤无夹层,经脑血管造影发现动脉瘤位于大脑镰下方左胼周动脉起始部,左胼周动脉为右胼周动脉向左侧发出变异支迂曲形成,横跨大脑镰下方。分析该案例:首先,伤者头部存在明显暴力外伤,遭受暴力打击时引起脑组织沿力的作用方向剧烈运动,组织间形成碰撞、摩擦、切割,为损伤的形成创造了外力条件。其次,伤者脑血管存在变异,右胼周动脉发出变异支迂曲过大脑镰下方形成左胼周动脉起始部,该变异血管在正常人是不存在的,也就是他较别人形成脑动脉瘤机率更高,该变异血管是脑动脉瘤形成的病理基础。虽然外伤原因致脑动脉瘤发生所占比例很低,但该病例由于存在脑血管变异,外伤中剧烈运动的大脑镰对变异血管形成切割、碰撞的力量,导致变异血管局部形成损伤,组织结构形成破坏,血管壁承受血液压力的能力下降,局部膨大动脉瘤形成,随着瘤体不断膨大压迫血管、神经至双眼出现复视。综上所述,结合外伤史,伤者王某脑动脉瘤的形成为本次外伤所致,但考虑到其存在脑血管变异的病理基础的内因,作者认为在法医临床鉴定中不宜据该脑动脉瘤评伤定残。


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国家税务总局关于进一步规范税收执法和税务代理工作的通知

国家税务总局


国家税务总局关于进一步规范税收执法和税务代理工作的通知

国税函[2004]957号


各省、自治区、直辖市和计划单列市国家税务局、地方税务局:
为深入贯彻落实税收征管法,规范税收执法行为,维护纳税人的合法权益,促进税务代理的健康发展,总局下发了《关于开展规范税收征管和税务代理专项检查工作的紧急通知》(国税发明电〔2004〕21号),开展了专项检查。针对检查中发现的问题,总局要求各地应做好整改自纠,并就如何进一步做好规范税收执法和税务代理工作提出以下意见:
一、提高思想认识
注册税务师行业既服务于纳税人又服务于国家,是具有涉税鉴证与涉税服务双重职能的社会中介行业。发展注册税务师行业是完善社会主义市场经济体制并服务于国家税收的需要,也是社会分工科学细化的必然结果。通过对税务代理行业的清理整顿,税务师事务所实行了脱钩改制,注册税务师行业逐步走上了市场化的发展道路。税务师事务所脱钩改制后的实践证明,注册税务师行业的规范发展,有利于降低税收征纳成本,规范征纳行为,提高纳税质量和纳税申报的准确率,有利于维护纳税人的合法权益和保护国家的税收利益,同时也有利于税务机关与纳税人之间的沟通。为此,各级税务机关要充分认识注册税务师行业在依法治税中的重大作用,制定切实可行的措施,充分发挥税务代理机构的税企桥梁作用,提高税务机关、纳税人双方的工作效率。要努力克服在脱钩中存在的“不愿脱”、“不能脱”、“不好脱”等模糊认识,克服在监管中存在的“不愿管”、“不好管 ”、“不用管”等糊涂思想,摒弃原属于国税或者地税“改制所”的陈旧观念;树立脱钩改制后所有的税务师事务所都是社会中介机构,是按照市场经济原则独立运行的“社会所”的新观念。要继续依法支持注册税务师行业的发展,同时加强指导、监督和管理,积极推动注册税务师行业的健康发展。
二、进一步规范税收执法
(一)规范税收执法权。各级税务机关必须严格执行征管法规定,除税款征收权外,税收检查权、强制执行权等其他税收行政执法权都必须由税务机关行使,税务机关不得委托给任何单位和个人。
对税款征收权,征管法实施细则规定税务机关可以按照国家有关规定委托有关单位和个人代征零星分散和异地缴纳的税收;考虑到税务师事务所既作为被管理者身份从事代理,如果又作为管理者身份从事代征,显然有失公允,因此,总局要求各级税务机关不得委托税务师事务所代征税款;对已经委托的,应进行清理纠正。
(二)发挥注册税务师作用。税务师事务所从事的业务分为代理类和经济鉴证类。在纳税人自愿委托前提下,对税务师事务所按照总局与人事部文件规定从事十类代理业务及总局规定的其他业务,税务机关应当受理;对税务师事务所按有关规定从事经济鉴证类业务出具的审计或鉴证报告,税务机关应承认其经济鉴证作用。税务师事务所对自己的执业行为应承担相应的法律责任。税务机关应加强审批和检查工作。
三、进一步抓好脱钩改制工作
(一)规范脱钩改制工作。各级税务机关应进一步做好与税务师事务所的脱钩改制工作,对未脱钩的,必须按照总局文件规定彻底脱钩改制;对脱钩改制不到位的,应当按照总局的文件要求进行整改。今后,发现有不脱钩或者脱钩不彻底的,将追究相关税务机关直接责任人和主要领导的责任。
注册税务师管理中心充分利用年审,督促各省进一步抓好税务师事务所的脱钩改制工作。凡与税务机关没有彻底脱钩的改制所,一律停业整顿,彻底清产核资后撤消原所,重新按规定完全由注册税务师发起设立,彻底斩断代理机构与税务机关之间不正当的经济利益关系。
(二)税务机关办公场所与办理税务代理的场所必须分离。办税服务厅是税务机关对外的窗口,为严肃税务机关执法形象,除特殊规定外,税务代理机构不得进入办税服务厅办公,凡在办税服务厅办公或者办理税务代理事项的税务师事务所必须限期搬出或撤离。不得将税务机关挂牌办公的场所出租给税务师事务所,对税务机关办公场所以外的闲置房产,可按当地物价部门核定的租金出租给税务师事务所。
(三)严肃查处谋取不正当经济利益的行为。税务机关和在职税务人员不得以任何名目从中介机构取得经济利益,不得投资入股税务师事务所,不得租借注册税务师证书,不得以任何理由强行安置家属、子女及其他利害关系人,不得指定代理、强制代理。对违反上述禁令的,将由纪检监察部门严肃查处。
(四)妥善处理已离职人员的党团关系。对已把劳动人事关系办理到税务师事务所工作的离职人员,其党团关系现仍在税务机关的,应依据有关规定,按照属地原则,交由当地党团组织管理。
四、进一步完善监管体制
各级注册税务师管理中心和注册税务师协会都要按照总局的要求进行分离。注册税务师管理中心作为行政监管机构,负责依法对注册税务师协会、注册税务师、税务师事务所进行监督、指导。注册税务师协会作为行业自律性组织,负责做好行业指导和自律工作。
五、加强制度建设和监管
(一)推行“公告制度”。针对各地存在名义上为建议代理,实质上是指定或强制代理的问题,为了更好的落实税务代理的自愿原则,保护纳税人的合法权益,各地税务机关应实行“公告制度”。一是税务机关应将税务代理的原则、制度、规定以及代理的范围和内容向社会公告。二是税务机关应将当地经批准设立的所有税务师事务所的名单、规模、业绩等基本情况张榜公布,由纳税人自愿选择。
(二)强化监管。税务机关要建立健全有效的税务代理管理机制,规范税务代理市场。一是市场准入制。税务师事务所应当由注册税务师发起设立,涉税鉴证业务应当由税务师事务所承担。二是资质等级制。不同的资质等级,承担不同的代理业务。三是大事报告制。税务代理机构要将注册资金变化、经理或股东变化、机构分设等情况报告监管部门,以利于加强监管。四是执业档案制。要将注册税务师的执业情况建立档案,记录注册税务师优良、不良、奖惩情况,以提升执业责任心。
(三)规范代理行为。税务机关应对税务师事务所压价竞争的行为加强管理,创造公平、有序的竞争条件。同时,加强职业培训,提升税务代理人员的法制观念、业务素质和政治素质,提高事务所自身的法制意识和管理水平,避免出现各类违规现象。
各地税务机关应按照总局要求,规范税收执法,加强对税务师事务所的行政监管,促进税务代理事业的健康发展。

国家税务总局
二○○四年八月十一日

市政府办公室转发人民银行十堰市中心支行《十堰市金融支持优质信用地区和A级信用企业实施办法》的通知

湖北省十堰市人民政府办公室


市政府办公室转发人民银行十堰市中心支行《十堰市金融支持优质信用地区和A级信用企业实施办法》的通知

十政办发[2005]138号
各县市区人民政府,市政府有关部门:
  经研究,现将人民银行十堰中心支行《十堰市金融支持优质信用地区和A级信用企业实施办法》转发给你们,请认真执行。

                          二○○五年十一月十二日

          十堰市金融支持优质信用地区和A级信用企业
               实  施  办  法

  为进一步增强金融支持区域经济发展的力度,促进"A级金融信用市"建设,实现经济金融良性互动,实现十堰经济金融协调快速发展,特提出如下意见。
  一、实施主体
  十堰市辖内人民银行、工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、农业发展银行、农村信用社,东风财务公司、邮政储汇局具体实施全市金融支持信用地区和A级信用企业工作。
  二、实施内容
  (一)2005年全市金融机构对优质信用地区的信贷增长率达到10%以上。优质信用地区金融机构组织的资金主要用于支持当地经济发展,将新增存款的60%用于当地,金融机构收回的当地存量贷款,全部用于当地周转。
  (二)对优质信用地区实行信贷倾斜。实行"四优先,二下放"政策,即优先安排信贷计划;优先调剂信贷资金;优先报批固定资产贷款项目,特别是对水电、汽车、交通、改制后产权明晰企业的技术改造项目要优先立项;优先核销呆坏帐。适当下放流动资金贷款审批权限和低风险业务权限。
  (三)多渠道提高优质信用地区的信贷满足率,让优质信用地区的信贷满足率达到80%以上。人民银行要运用支农再贷款加大对优质信用地区的"三农"支持力度,确保优质信用地区支农再贷款的月平均余额达到5000万元。农业银行和其他国有商业银行要结合自身优势,改进授权授信制度,对优质信用地区大中型企业流动资金贷款比例,直接按照上级行核定的转授权额度的上限进行转授。农村信用社要进一步总结和完善农户小额信用贷款和农户联保贷款办法,用好利率浮动政策,加大支农力度。农业发展银行要强化政策性金融支农作用,加大粮棉收购资金供应,完善扶贫贴息贷款运作模式,引入竞争机制,提高扶贫贴息贷款的效益。进一步理顺邮政储蓄转存款机制,引导邮储资金回流农村。邮政储汇局可以进入银行间市场参与债券买卖,与农村信用社办理大额协议存款,与农业发展银行进行业务合作,开展部分中间业务。
  (四)对优质信用地区实行远程服务、延伸到县的外汇服务模式。一是对符合条件的出口创汇企业,减少审批环节,及时提供金融服务。二是对优质信用地区优先发放出口退税账户托管贷款,优先实行出口企业自动核销,优先受理优质信用地区与外商签订的机电和高新技术出口项目合同,或在境外从事工程承包和投资项目的企业申请各类保函和出口信贷业务。
  (五)为A级信用企业建立信贷、结算、结汇等方面金融服务"绿色通道"。一是创新信贷方式,灵活掌握贷款条件,积极探索开办股权、应收帐款、品牌、专利权、人寿保单为质押品的质押贷款方式。对符合条件的同一地区、同一行业或有经济关联度的中小企业和非公有制企业,按自愿、互利原则办理连保、互保贷款。二是简化贷款审批手续,加快贷款审批速度。流动资金贷款,自企业申报之日起,15日内答复;技术改造贷款90天内完成审批。三是综合运用结算、现金、利率、结汇等方面的优惠政策,为企业提供服务。杜绝各种压汇、拒付、压票、截流客户资金等违规行为,维护结算渠道畅通,加速社会资金周转。对重点出口企业因出国考察、洽谈、招商等拓展业务的用汇,实行按需申购、实报实销的事后审核办法,在回国15日内直接到银行办理核销。
  (六)有效利用贷款利率浮动政策杠杆,加大信贷支持力度。根据企业生产经营情况,及时满足其合理的资金需求。在办理银行承兑汇票时,最低保证金比例可降为30%。在发放贷款时,实行优惠利率政策,在基准利率基础上可下浮10%。
  三、实施措施
  (一)建立金融支持优质信用地区和A级信用企业考核指标体系。实行百分考核制,各金融机构支持信用地区和A级信用企业的目标完成情况,作为考核评分的具体标准和依据(附表一)。
  (二)建立金融支持A级信用企业信贷监测分析制度。按季对各金融机构支持A级信用企业的信贷投入情况进行监测分析,并形成监测分析报告(附表二)。
  (三)建立金融联席会议和银企座谈会议制度。由市直相关部门、各金融机构和重点企业负责人参加,按季召开。主要是总结前一段对优质信用地区和A级信用企业的支持情况,讨论和解决目前工作中遇到的难点,安排下一步的工作。
  (四)建立优质项目推介推进制度。市直有关部门、重点企业与金融部门在搭建信息互动平台的基础上,定期通过项目推介会、推进会等形式,实现优质项目尽快与金融部门的对接。